ABD’de Yaşam, Düşük Gelirliler İçin Sağlık Sigortası, Manşet, Sağlık, Sağlık Sigortası

Düşük Gelirliler İçin Sağlık Sigortası Nasıl İşler?

Öncelikle bu konudaki tek kriter yıllık geliriniz. Eğer evdeki hane halkının yıllık geliri belirli bir miktarın (bu hane halkının sayısına ve yasadığınız bölgeye bağlı olarak belirleniyor) altında ise ücretsiz sağlık sigortası yaptırma hakkiniz bulunuyor. Eğer yıllık geliriniz bu miktarın altında değil de diğer belirlenmiş sınırların arasında ise gelirinizin miktarına göre bir oranda indirim alabiliyorsunuz.

Bu yazıda düşük gelirliler için sağlık sigortası nasıl işleyeceğini Kaliforniya eyaleti üzerinden anlatacağım. Fakat bu uygulama söz konusu “Hasta Haklarını Koruma ve Makul Ücretli Bakim” federal yani merkezi bir kanuna bağlı olduğu için, burada anlattıklarım farklı isimler ve şemsiyeler altında diğer eyaletler için de geçerli olacaktır. Burada akılda bulundurulması gereken önemli konu, sağlık sigortasında indirimden yararlanabilmek için iki önemli kriter evdeki birey sayısı ve eyaletin yasam şartlarıdır. Dolayısı ile merkezi sistem üzerinden aile birey sayısını ve eyaletinizi girerek indirim hakkına sahip olmak için gereken yıllık gelir aralıklarını görüp kendi durumunuzu kıyaslayabilirsiniz. Bunu tüm eyaletler için yaptığımız inceleme yazılarını içeren sayfalarımızdan bilgi alabilirsiniz.

Tecrübe edenlerin malumu olduğu üzere Amerika’da sağlık harcamaları çok astronomik rakamlarla telaffuz edilebilmekte. Öyle ki tasarruf yapılamayacak, dengeli harcama yapalım gibi politika güdemeyeceğimiz en önemli konulardan biri sağlık. İhtiyaç duyduğumuzda miktarı ne olursa olsun o harcamayı yapmak zorunda kalacağız. Öyle ise sigorta konusunda bilgimizi artırmamız ve haklarımız hakkında haberdar olmamız bizlere maddi-manevi çok büyük yarar sağlayacaktır.

Ücretsiz veya İndirimli Sağlık Sigortası Kriterleri

Öncelikle bu konudaki tek kriter yıllık geliriniz. Eğer evdeki hane halkının yıllık geliri belirli bir miktarın (bu hane halkının sayısına ve yasadığınız bölgeye bağlı olarak belirleniyor) altında ise ücretsiz sağlık sigortası yaptırma hakkiniz bulunuyor. Eğer yıllık geliriniz bu miktarın altında değil de diğer belirlenmiş sınırların arasında ise gelirinizin miktarına göre bir oranda indirim alabiliyorsunuz.

Örneğin esler ve iki çocuktan oluşan dört kişilik bir ailesiniz. Yıllık geliriniz;

  • $33,534’in altında ise ücretsiz
  • $33,535-$36,450 arasında ise Silver 94
  • $36,451-$48,600 arasında ise Silver 87
  • $48,601-$60,750 arasında ise Silver 73

sağlık sigortası hakkına sahipsiniz. Bu değişik planların ne ifade ettiğini yazının ilerleyen kısımlarında anlatacağım.

Basta belirttiğim gibi bu durumu Kaliforniya eyaleti örneği üzerinden anlatacağım. Diğer eyaletlerde de rakam değişmekte, planların isimleri değişmekte fakat mantık birebir ayni olmaktadır.

Covered Kaliforniya isimli özel bir şirket Kaliforniya eyaleti Sağlık Departmanından aldığı yetki ile sigorta şirketleri ve bireyler arasındaki aracı rolünü oynamakta. Siz birey olarak Covered Kaliforniya sitesi üzerinden veya bölgenizde bulunan human service ofisi üzerinden başvurunuz yapıyorsunuz. Bir form doldurup, istenen birkaç belgeyi (pasaport, vize dokumanlari, gelir belgesi) veriyorsunuz. Başvurunuz sunmuş olduğunuz gelir beyanına dayalı evraklar üzerinden inceleniyor. Ve ücretsiz sigorta hakkına sahip olup-olmama durumunuz veya herhangi bir indirimden yararlanma durumunuz size bildiriliyor. Daha sonra siz, Covered Kaliforniya tarafından belirlenmiş ve anlaşma sağlanmış, istediğiniz bir özel sigortayı seçiyorsunuz. Ve sahip olduğunuz indirim programı üzerinden ödemelerinizi yapıyorsunuz. Herhangi bir sağlık sorunu ile karşılaşıp hastaneye gittiğinizde tüm masraflar sigorta tarafından karşılanmıyor. Sizin karşıladığınız belli bir kısım ve sigortanın karşıladığı belli bir kısım oluyor. Bunlar deductible, cost-sharing reduction, out-of-pocket maximum gibi kavramlar ile açıklanıyor. Bu kavramları ve isleyişi ayrı bir yazıda anlattım, oradan bilgilerinizi tazeleyebilirsiniz.

Farklı Planlar

Evet yukarda yıllık gelir miktarınıza göre hangi plana dahil olduğumuzu belirlemiştik zaten. Örneğimizde 4 kişilik bir aile baz almıştık siz hane halkı sayısına göre yıllık gelir limitlerine ulaşmak ve uygun olduğunuz planı belirlemek için ilgili yazıdan yârdim alabilirsiniz.

Şimdi bu planların nasıl işlediğine aşağıdaki tablo üzerinden anlamaya çalışalım.

Silver 94

Evet en üstte Silver 94 yazan kutuyu bulup o sütuna baktığımızda bu plan kapsamında neye ne kadar ödemek zorunda kalacağımız açıklanmış. Örneğin yıllık checkup için herhangi bir ücret ödenmemekte, “urgent care” diye nitelendirilen “sağlık ocağı” formatındaki sağlık kuruluşlarından alınan sağlık hizmeti karşılığında $5, bir hastanenin acil hizmetinden (emergency room visit) yararlanmamız durumunda $50 ödemek durumunda olacağız. En altta mavi renkli kutuya ayrıca dikkat çekmek istiyorum. Bir yıl içerisindeki sağlık ile ilgili harcamalarınız bireysel sigorta için $75, aile sigortası için $150’a ulasana kadar (deductible) giderler size ait, bu miktarın üzerindeki ödemeler için yapılan harcamalar sigorta şirketi ile aile arasında paylaşılmaktadır (copayment / coinsurance). Örneğin acile gitmeniz gerektiğinde ve çıkan hesap $340 olduğunda sizin ödemeniz gereken miktar $50 olacaktır (açık mavi bölgede besinci satir). Bu şekilde ödemeler toplamı bireysel sigorta sahibi için $2,350’a aile sigortası için $4,700’a (out-of-pocket) ulaştıktan sonraki hiçbir ödemeden siz sorumlu olmayacaksınız.

Silver 87

Evet bu planı incelediğimizde avantajın Silver 94 kadar olmasa da oldukça uygun bir sigorta planı olduğunu söyleyebiliriz. Eğer bu tur için yıllık geliriniz uygun ise, yani bu planın gerektirdiği aralıkta ise, bu planda sigortaya sahip olabilirsiniz. Eğer bu sigorta planına bireysel olarak sahipseniz deductible miktarı $650, ailecek bu plan dahilinde iseniz deductible $1300. Yani bu miktara kadar olan tüm ödemeleri siz yapacaksınız sigorta şirketinin bir dahli olmayacak. Bu miktara ulaştıktan sonra yukardaki miktarları (coinsurance / copayment) ödeyeceksiniz (acil $100, urgent care $10 gibi). O sigorta dönemindeki tum ödemeleriniz bireysel sigorta sahibi iseniz $2,300’e aile planına sahipseniz $4,700’e (out-of-pocket) ulaştıktan sonraki ödemelerden sizin bir sorumluluğunuz olmayacaktır. Bu rakamın üzerinde oluşan tüm harcamalar sigorta şirketi tarafından yapılacaktır.

Silver 73

Bu planı da uzun uzun anlatmaya lüzum görmüyorum. Bu planda deductible birey için $2,200 aile için $4,400 (deductible). Yani bu rakama ulasana kadar tüm ödemelerden siz sorumlusunuz. Bu rakamı geçtikten sonra yukardaki kutularda yazan miktarları (copayement / coinsurance) siz kalan kısımları sigorta şirketi ödeyecek. Birey için $5,700, aile planı için 11,400’u asan harcamalardan (out-of-pocket) da birey veya aile sorumlu olmayacak çıkacak harcamaların yüzde yüzünden sigorta şirketi sorumlu olacaktır.

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir