ABD’de Yaşam, Sağlık, Sağlık Sigortası

Sağlık Sigortası Konusunda Bilinmesi Gereken 5 Kavram

Sağlık sigortası ile ilgili araştırmalarınızda sürekli karşınıza çıkan kavramlar vardır. Bunlardan beş tanesini sizler için araştırdık, derledik ve güzelce anlatmaya karar verdik. Örnek tablolarla, örnek olaylarla daha anlaşılır kılmaya calistik. Buyurun yazıya, keyifli okumalar diler, sorularınızı bekleriz.

Premium Nedir?

Anlaşmalı olduğunuz sigorta şirketine aylık yapacağınız ödemeyi ifade eder.

Deductible Nedir?

Sigorta planınınız isleme girmeden, o sigorta döneminde sizin ödeyeceğiniz miktardır. Yani deductibe $1000 ise sigorta planınızda, anlaştığınız sigorta donemi için (genelde 1 yıl) ilk $1000’lik harcama sizin cebinizden çıkacak. Sigorta bu miktara kadar devreye girmeyecek. Bundan sonra olan ödemeleri de out-of-pocket miktarına ulasana kadar sigorta ile belirlenen oranlar ve miktarlarca ortak ödeyeceksiniz.

 

Copayements and Coinsurance Nedir?

Sağlık harcamalarınız “deductible” miktarına ulaştıktan sonra, her sağlık hizmeti aldığınızda sizin ödeyeceğiniz rakamı ifade eder. Copayements, fixed bir miktardır, coinsurance yüzde miktarıdır. İki tur de sigorta planınızda olabilir, siz buna dikkat ederek planınızı belirleyeceksiniz. Yani örneğin, planınıza göre o sigorta döneminde deductible miktarınız $1000 ise buna ulaştıktan sonra her sağlık ocağına (urgent care) gittiğinizde $20 vermeniz gerekiyor olabilir. Her gittiğinizde siz $20 verirsiniz sigorta şirketi de kalan miktarı verir. Veya anlaşmanız, coinsurance, yüzde üzerinden ise, %20 gibi, siz her sağlık ocağına gittiğinizde çıkan hesabın yüzde yirmisini ödersiniz, sigorta şirketiniz de yüzde seksenini öder.

Out-of-pocket Maximum Nedir?

Bu miktar da sizin o yıl içerisinde yapacağınız sağlık harcamalarınızın maksimum sinirini ifade eder. Yani sigorta planınızda out-of-pocket maksimum miktarı $6,000 ise o yıl içerisinde yapacağınız tüm harcamalar $6000’a ulaştığında artık bu miktardan sonra sizin cebinizden beş kuruş çıkmayacaktır. Bundan sonraki tüm harcamalar sigorta şirketi tarafından ödenecektir. Bu miktarı bence küçümsemeyen (başka bir ifade ile büyümsemeyin), ayrı bir sayfada anlattığım hiç beklenmedik basit bir ameliyat ve beş günlük hastane serüveninde, ki her an karşılaşmak mümkün o tarz bir durum ile, önümüze çıkan $86,000’lik faturayı düşündüğümüzde out-of-pocket rakamları oldukça küçük kalıyor. Ani bir durumda karşınıza çıkacak $86,000 düşünüldüğünde $6,000’a kadar sizin de ödeme yapıyor olmanız kıyasen oldukça küçük kalıyor.

Simdi bu bilgileri bir ornek plan uzerinden inceleyelim.

Örnek Plan 

Ornek Bir Sigorta Planı

Evet bu plana gore;

  • Premium: $39.08 (Kırmızı Kutu)

Bu miktarı her ay, sigorta plan suresince herhangi bir şarta bağlı olmaksızın ödeyeceğiz. Hiç hastaneye gitmesek, sağlık hizmetinden yararlanmasak da bu miktarı donemin sonuna kadar her ay ödeyeceğiz.

  • Deductible: $500 (Mavi kutu)

Sağlık hizmetlerinden yararlandığımız sürece yapacağınız harcama toplamda $500’a ulasana kadar tüm ödemeyi biz kendi cebimizden yapacağız. Sigorta şirketi bu miktara kadar hiçbir odeme yapmayacak.

  • Copayments / Coinsurance: $100 emergency Room, $3 Generic drug, $5 Primary Doctor, $15 Specialist Doctor

Deductible miktarını geçtikten sonra, yani yaptığınız sağlık harcaması $500’i aşınca saglik harcamalarından gelen faturalarımızı sigorta şirketi ile paylaşmaya baslayacagiz. Bu planda sadece fix ücretler konulmuş yüzde yer almamış. Yani Toplam $500’in üzerine çıkınca harcamamız, acil hizmetinden yararlanmak zorunda kaldığımızda toplam çıkan faturanın $100’ini biz kendi cebimizden ödeyeceğiz. Kalan miktarı her ne kadar olursa olsun sigorta şirketi ödeyecek. Herhangi bir konuda doktora muayene oldugumuzde biz $15 muayene ücreti ödeyeceğiz ve kalan miktar sigorta şirketi tarafından odenecek.

  • Out-of-pocket: $2,500 (Yeşil Kutu)

Bu sigorta döneminde yaptığınız tüm harcamalar $2,500’a ulaştıktan sonra yapacağımız hiçbir harcamadan sorumlu değiliz. Bu miktarın üzerindeki tüm harcama sigorta şirketine ait olacaktır.

Şimdi bu teorik bilgileri bir örnek olay üzerinde birlikte inceleyelim.

Örnek Olay: Bu sigorta planına sahip olan, esler ve iki çocuktan oluşan 4 kişilik bir aile olsun. Ateşi yükselen 3 yaşındaki Çiğdemi babası evlerinin yakınındaki “urgent care”e götürdü. Çıkarken fatura $270 verildi kendisine. İki hafta sonra boğazlarında agri hisseden 12 yaşındaki Metin annesi ile birlikte doktora gitti. Toplam fatura $230 tuttu. Daha sonra baba Şerafettin şiddetli mide bulantısından o gün yediği yemekten zehirlenmiş olma ihtimalinden de endişe ederek yakınlarındaki hastanenin acil servisine gitti. $930 faturayı çıkarken görevliler eline tutuşturdular. İki ay sonra anne aile doktorlarına muayene oldu. $75 dolar fatura ile muayenehaneden çıktı. Ve maalesef ailemizin yakışıklı kahramanı Metin babasının yeni aldığı Scooter’a heyecan ile binerken birden arkadaşı Joseph’i gordu. “Hey Joseph, see how wonderful scooter I have” diyordu ki, demeye kalmadan birden kendini yerde buldu. Allah beterinden korusun tabi, ama kolu kirildi. Baba hemen ambulance çağırdı, hiç vakit kaybetmeden hastaneye yetiştirdiler. Neyse ki doktor güzel bir şekilde tedavi etti Metin’in kolunu. Ve bu tedavinin tümünden toplam eve $27,000 fatura geldi. Şimdi bu sigorta planına sahip aile nasıl bir ödeme geçmişi olacak?

Kısa Cevap: 39.08 x 12 = 468.96 (aylık premium sabit ödeme) + $2,500 (out-of-pocket) hariç kalan ödemeden aile sorumlu değil, diğer tüm miktar sigorta şirketi tarafından ödenecek diye cevap verebiliriz. Yani aile toplam $2,968.96 odeyecek.

Uzun Cevap: Aylık odenecek toplamda $468.96 sabit ücret odenecek onu bi ayıralım ve diger harcamalara bakalim. İlk iki sefer oluşan ücret aile tarafından ödenecek, sigorta şirketinin hiçbir dahli olmayacak. $270+$230=$500 bu iki fatura sigorta şirketi ile paylaşılmadı. Neden? Çünkü deductable miktarımız $500 idi ve bu miktara ulaşıncaya kadar sorumluluk bizdeydi. Şimdi bu miktarın üzerindeki harcamalarımızı sigorta şirketi ile paylaşacağız. Baba acile gidip $930’lik fatura ile çıktı. Bu miktarın $100’ini ailemiz kalan $830’ini sigorta şirketi ödeyecek. Neden? Çünkü deductible miktarının üzerinde yapılan harcamalarda “emergency room” icin copayment miktarı $100 idi. Sonra annenin doktor muayenesinden gelen $75’lik fatura nasıl ödenecek? $5’ini ailemiz, $70’ini sigorta şirketi ödeyecek. Çünkü deductable sonrası aile doktoruna yapılan rutin kontrolden ailenin ödemesi gereken sabit ücret (copayment) $5 idi. Su a$5’na kadar ailemiz ne kadar ödeme yaptı? $500+$100+$5=$605

Ve Metin’in yaşadığı talihsiz kaza. Toplam ona ne kadar fatura çıktı? $27,000 fatura çıktı bu tedavinin toplamından. Aile daha öncesinde $605 ödemişti. Bu $27,000’in da 2500-605=$1895’ini da aile ödeyecek. Kalan miktar olan $25,105’ini da yine sigorta şirketi ödeyecek. Neden aile sadece $1895 ödedi? Çünkü bu miktarı ödediğinde maksimum ödemesi gereken miktar olan out-of-pocket miktarına yani $2,500’a ulaşmış oldu. Bunun üzerinde yapılan sağlık harcamalarının tamamını sigorta şirketi cover etmek durumunda olduğunu söylemiştik.

Son olarak da bir kavramdan daha bahsetmek istiyorum. Bu hesaplarla ilskili olmadigi icin en sonda ilk dordunden ayrı olarak bahsetmeyi uygun gordum.

  • In-Network and Out-of-Network: Farklı sigorta planlarını incelediğinizde HMO ve PPO kavramları ile karsilasacaksiniz.
    • HMO (Health Maintenance Organization): Bu cesit sigortada bulunduğunuz yerel bölgede bulunan bir doktora bağlı bulunacaksınız. Sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu bu doktor ile calisacaksiniz. Doktor ihtiyac durumunda sizi yine o bölgedeki başka bir doktora sevk edebilir. Fakat esneklik biraz az olacak doğal olarak.
    • PPO (Preferred Provider Organization): Esneklik daha fazla. Temel bir doktora bagli olmak durumunda degilsiniz. O network’teki doktorlarla calismak zorunluluğu yok bu sistemde. Fakat dogal olarak o bölgedeki sunulmuş olan doktorlar ile calismaniz odemelerinizi daha dusurecektir.

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir